DIEPAT Attachés d’Administration	ANNEXE 1 (page 1/2)

FICHE DE RENSEIGNEMENTS

Tableau d’avancement au grade d’APA

(Attaché Principal d’Administration)

au titre de l'année 2018

I. RENSEIGNEMENTS D’ORDRE ADMINISTRATIF

Monsieur Madame

NOM D’USAGE : ......................................................	PRENOM : ...........................................................
Date de naissance : /__/__/ /__/__/ /__/__//__/__/	Echelon actuel : .................................................
Affectation : ........................................................…….	N° d’établissement : /__/__/__/__/__/__/__/__/
Fonctions : ..........................................................…….	REP-REP+, ECLAIR: Oui Non

II. Fonctions exercées durant les 10 dernières années

Fonctions *	Personnels encadrés
Etablissement	exercées	Nombre de cat. "A"	Nombre de cat. "B"	Nombre de cat. "C"	Du	Au

* Les fonctions spécifiques (autres que celles de chef de service, chef de bureau, gestionnaire comptable ou gestionnaire matériel ou non gestionnaire en EPLE) doivent être explicitées par le chef de service par des éléments quantifiables et en joignant la fiche de poste signée par le chef de service.

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ANNEXE 1 (page 2/2)

III. CANDIDATURE A L’EXAMEN PROFESSIONNEL D’ATTACHE PRINCIPAL D’ADMINISTRATION

Mme M.

NOM D’USAGE : …………………………………….. PRENOM : ………………………………………..

a présenté sa candidature à l’examen professionnel d’APAE (si OUI,indiquer les années de présentation) :

□ OUI	□ NON

……………………………………………

……………………………………………

……………………………………………

IV. AUTRES ACTIVITES ACCOMPLIES PAR L’AGENT (action de formateur, participation jury…) :

Nature de l’activité	Date

Fait à………………………………………,le…………………………

Signature du candidat

Visa du chef de service ou du chef d’établissement

Je soussigné(e)……………………………………………….atteste que les renseignements fournis dans le cadre de l’inscription au tableau d’avancement au grade d’APA pour l’année 2018, sont exacts.

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